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La sclérose en plaques de l’enfant

La sclérose en plaques (SEP), maladie neuro-inflammatoire touchant la substance blanche, atteint aussi bien les adultes que les enfants. Il s’agit d’une maladie rare chez l’enfant mais qui peut donner un handicap sévère. De nouvelles thérapies sont actuellement accessibles aux enfants atteints de cette maladie.

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Définition

> SEP, une maladie neuro-inflammatoire

Il existe dans notre corps des cellules qui nous protègent contre les agents infectieux ou autres qui peuvent nous nuire. Ces cellules sont essentiellement constituées par les lymphocytes T et B. Ces dernières lorsqu’elles sont activées par ces agents pathogènes vont par une réaction en chaîne activées d’autres cellules tout en produisant des substances tels les cytokines les chimiokines : c’est ce que l’on appelle l’inflammation. Le but final de cette réaction est de détruire l’agent pathogène responsable de cette activation et parallèlement à cela, vont se mettre en place des systèmes de contrôle qui vont arrêter cette inflammation et ceci va dépendre du type de cytokine et de chimiokines sécrétés.
Dans la SEP, une inflammation se met en place pour une raison encore inconnue. Les cellules qui doivent nous protéger vont s’activer et s’attaquer contre notre propre corps, et plus particulièrement contre la myéline qu’il considère comme agent pathogène. C’est cette destruction qui va conduire aux symptômes de la SEP.


> La myeline

Le système nerveux central est composé de neurones qui nous permettent de réaliser les gestes de la vie courante, de sentir la douleur, le sol quand on marche. Ces neurones afin de transmettre les informations à une vitesse extrêmement importante vont être entourés d’une gaine discontinue que l’on appelle la gaine de la myéline. Cette gaine provient d’une cellule qui est présente dans le SNC que l’on appelle les oligodendrocytes. La survenue de destruction de la gaine de la myéline entraîne les symptômes diverses dont se plaignent les enfants. Ces symptômes sont la plupart transitoires de l’ordre de quelques jours et parfois elles peuvent être permanentes entrainant un handicap.

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Les causes de la maladie

La SEP est une maladie multifactorielle, c'est-à-dire que plusieurs causes peuvent être associés et être responsable de la symptomatologie. Parmi ces facteurs, on peut incriminer la génétique, les infections virales, et l’envrionnement.

> Les facteurs génétiques

Des antécédents familiaux de SEP ont été rapportés chez 6 à 8% des patients ayant une SEP de l’enfance. Les membres de famille des sujets atteints ont des risques plus importants de développer la maladie que la population générale. Les demi-frères ou sœurs des enfants atteints ont la moitié du risque des vrais frères et sœurs de développer la maladie alors que les frères et sœurs adoptés ont le même risque que celui de la population générale. Ces résultats suggèrent que les facteurs génétiques interviennent de façon certaine dans le risque individuel de la survenue de la maladie. Le niveau de concordance est supérieur pour les jumeaux monozygotes (~30%) que pour les jumeaux dizygotes (~5%), mais reste bien inférieur à 100%, indiquant que la génétique seule ne peut expliquer la survenue de la maladie.

> Les facteurs infectieux

La survenue d’un épisode infectieux précédent la maladie ou un facteur saisonnier n’a été rapporté que chez 29% des enfants et à l’heure actuelle, aucun agent pathogène n’a été incriminé dans la survenue de cette pathologie. Longtemps, certains virus tel l’EBV, l’herpes, rubéole, le VZV, la rougeole, les oreillons ou des bactéries tel le mycoplasme ont été suspectés mais sans preuve véritable.

> La vaccination

Nombreuses études ont évalué la possibilité d’une association entre l’augmentation de la survenue d’une SEP secondaire chez l’adulte et l’immunisation par le vaccin recombinant de l’hépatite B (HB). La plupart n’ont montré aucune augmentation significative de l’incidence de la SEP à court (dans les 2 premiers mois) ou long (>1 an) terme après la vaccination dans les études de cohorte ou de cas-contrôles. Cependant, certaines études chez les adultes ont rapporté une augmentation significative du risque de SEP dans les 3 ans après la vaccination, suggérant que des périodes de risque prolongés doivent être évaluées. Les récentes études réalisées dans notre centre ont montré que la vaccination contre l’hépatite B après un premier épisode de démyélinisation dans l’enfance n’augmente pas le risque d’évolution vers une SEP et ne semble pas augmenter le risque de survenue d’un premier épisode de SEP dans l’enfance.

> Le tabagisme passif

La possibilité d’un lien entre le tabagisme actif et la survenue d’une SEP secondaire a été soulevée chez les adultes et il a été démontré que les enfants exposés au tabagisme parental ont un risque plus élevé d’avoir une SEP, ce risque étant dépendant de la durée d’exposition.

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Epidémiologie

La SEP touche entre 2,7% et 10 % des enfants de moins de 16 ans et entre 0,2% et 0,7% des enfants de moins de 10 ans. Dans la cohorte française, 30% d’enfants présentant une SEP, avait moins de 10 ans. L’âge moyen des enfants ayant une sclérose en plaques est de 12 ans et la répartition du sexe dépend de l’âge de survenue de la maladie. En effet, autant de fille et garçon sont touchés si l’âge de survenue est de moins de 10 ans, alors que au-delà de 10 ans, la majorité des enfants atteints est de sexe féminin.

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Clinique

La SEP est une maladie évoluant par poussée, c'est-à-dire des symptômes cliniques apparaissent puis disparaissent. Par ailleurs, la SEP est une atteinte disséminée dans l’espace, c'est-à-dire plusieurs régions du cerveau peuvent être atteints en même temps : un même enfant peut avoir des troubles de l’équilibre (atteinte des voies sensitives profondes), des troubles de la motricité (atteintes des faisceaux moteurs) et des troubles visuelles. Ces atteintes peuvent survenir à plusieurs reprises avec parfois des variations sur le plan des atteintes cliniques confirmant ainsi la dissémination dans le temps. Il existe des formes particulières de la SEP, la plus fréquente étant l’atteinte des voies longues qui se traduit par des troubles de l’équilibre, des troubles de la sensibilité.

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Cas particuliers

> Névrite Optique

L’atteinte des nerfs optiques est fréquente dans la SEP et se traduit le plus souvent par une Névrite Optique Rétrobulbaire (NORB). Cette dernière se caractérise par une baisse brutale de l’acuité visuelle avec douleurs à la mobilisation des yeux. L’atteinte de oculaire est majoritairement monoculaire dans la SEP et dans la cohorte Kidsep, 35% des enfants présentaient une NORB. Le fond d’œil est normal sauf dans certains cas où une papillite est associée se traduisant par un œdème papillaire.

> Myélite

Il s’agit d’une atteinte de la moelle épinière qui permet la conduction des informations ascendantes et descendantes. Les symptômes se traduisent par un déficit de la force aux membres inferieurs et parfois aux membres supérieurs en fonction du niveau de l’atteinte, associé à des troubles de la sensibilité et des troubles de la miction et de l’exonération. Selon les études, la myélite est présente entre 1% à 31% des enfants souffrant de SEP. Dans la cohorte française, 7% des enfants ont présenté des symptômes de myélite transverse et des lésions médullaires étaient présentes chez 18% des enfants lors de la première poussée.

> Rhombencéphalite

Elle se caractérise par de signes d’atteintes du tronc cérébrale : des troubles respiratoires, de déglutition, troubles phonatoires, sont parfois associés à des hocquets ou des atteintes des muscles de la face (atteinte du VII), des troubles auditives (atteinte du VIII) ou de la sensibilité de la face (atteinte du V). C’est une des caractéristiques de la SEP de l’enfant.

> Encéphalomyélite aigue disséminée (EMAD)

Il s’agit d’une manifestation qui s’exprime par plusieurs symptômes soit motrice, sensitive, une rhombencéphalite et/ou myélite. Cette atteinte est surtout caractérisée par un trouble de la conscience sévère. Quinze pour cent des enfants ayant une SEP ont présenté comme manifestation initiale une EMAD dans la série française, et parmi ces enfants 36% avaient moins de 10 ans. Cette manifestation est aussi une autre des particularités de la SEP de l’enfant.

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Forme clinique

La majorité des formes cliniques chez l’enfant sont de type rémittente. Elle se manifeste par la survenue de symptômes cliniques qui régressent sans laisser de séquelles alors que dans la forme progressive, un handicap peut se manifester et s’aggraver avec le temps. Seuls 9 sur 197 enfants souffrant de SEP suivi en France ont présenté une forme progressive, dans la cohorte de Mikaeloff et al et les formes progressives dans les autres séries est aux alentours 2 et 7%.

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Bilan Paraclinique

> IRM

L’IRM est l’examen clé du diagnostic. Mikaeloff et al ont défini des facteurs pronostics de récidive : la présence de lésions perpendiculaires au grand axe du corps calleux et la présence seule des lésions bien définies sont prédicateurs d’une rechute rapide.

> La ponction lombaire

La ponction lombaire est informative si elle montre une réaction inflammatoire modérée avec la présence d’une synthèse intrathécale de bandes oligoclonale d’IgG qui est présente chez 45 à 64% de patients ayant une SEP.

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Evolution

La principale préoccupation dans cette maladie est de déterminer le risque du handicap et des récidives et parfois ces deux facteurs peuvent être associés.

> Handicap

Renoux et al ont montré que les SEP survenant dans l’enfance progresse vers une forme secondairement progressive 10 ans plus tard que ceux des formes adultes mais l’âge de survenue est 10 ans plus tôt.
Il existe 4 facteurs pronostics du handicap chez les enfants : le nombre de poussée (qui est une variable dépendant du temps), la présence de séquelles après la première poussée, la forme polysymptomatique et une forme progressive.
Dans les formes cliniques, il a été montré que le risque de survenue de SEP dans les NORB est d’environ de 36% des patients après un suivi de 2,4 ans et dans des séries rétrospectives, ce risque après la survenue d’une névrite optique durant l’enfance peut aller de 15% à 42%.
A l’opposé de ces résultats, la SEP n’est pas fréquemment diagnostiqué après un épisode aigu de myélite transverse isolée chez l’enfant. La première poussée s’est manifestée sous forme d’une myélite transverse isolée chez 13 des 168 enfants (18%) présentant une SEP dans notre première étude de cohorte.
Par ailleurs, Mickaeloff et al ont décrit un score de sévérité, le score Kidsep. Ce score est calculé lors de la 2ème poussée et permet de prévoir la probabilité d’absence de récidive ou d’absence de progression à un ESS > 4. Les facteurs pronostics de sévérité permettant de calculer le score sont:
Sexe féminin
La survenue d’une deuxième poussée <1an
Absence de troubles de la conscience sévères
Une évolution progressive
Des critères IRM de récidives:
Présence de lésions bien limitées
Lésions perpendiculaires au grand axe du corps calleux
Pour calculer, la valeur de chaque facteur est multipliée entre elle et le résultat est ensuite comparé à 4 quartiles ayant des probabilités d’absence de récidive décroissante. Par exemple, un score à 8,19 est proche du quartile 4 qui représente une probabilité d’absence de récidive ou d’absence d’une progression à un EDSS à 4, de 10%. Ce score est actuellement en cours de validation.

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Traitement

Les poussées sont traitées par des bolus de corticoides :
Un traitement de fond se justifie à partir du moment où l’enfant présente plus de 2 poussées en moins d’un an avec de facteurs de gravité, tel le sexe, l’absence de troubles de la conscience, la présence de critères IRM. Ce traitement de fond est constitué par les Interferon 1b1a ou 1b ou la Glatiramer acetate (Copaxone).
D’autres traitements immunosuppresseurs (Cyclophosphamide, mycophénolate mofetil) sont aussi possible mais aucune études n’a montré leur efficacité.
Le Natalizumab, un anticorps anti VLA4, est en cours d’étude chez les adultes